Инструкция по применению
-
Описание
Гипотензивное средство комбинированное (блокатор "медленных" кальциевых каналов + ангиотензина II рецепторов антагонист).
-
Показания к применению
Артериальная гипертензия (для пациентов, АД которых недостаточно контролируется телмисартаном или амлодипином в монотерапии).
Артериальная гипертензия (для пациентов, которым показана комбинированная терапия).
Пациентам с артериальной гипертензией, получающим телмисартан и амлодипин в виде отдельных таблеток в качестве замены данной терапии.
-
Противопоказания
- Гиперчувствительность к телмисартану или амлодипину, производным дигидропиридина или любому из вспомогательных веществ препарата;
- Беременность;
- Период грудного вскармливания;
- Обструктивные заболевания желчевыводящих путей;
- Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
- Обструкция выносящего тракта левого желудочка (включая аортальный стеноз тяжелой степени);
- Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после перенесенного острого инфаркта миокарда;
- Печеночная недостаточность тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью);
- Шок (включая кардиогенный шок);
- Одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2);
- Непереносимость фруктозы (из-за наличия в составе препарата сорбитола);
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Применение препарата требует тщательного врачебного наблюдения при наличии следующих состояний/заболеваний/факторов риска:
- Хроническая сердечная недостаточность неишемической этиологии (III-IV функциональный класс по классификации NYHA);
- Ишемическая болезнь сердца с тяжелым обструктивным поражением коронарных артерий;
- Острый инфаркт миокарда (и период в течение 1 месяца после него);
- Нестабильная стенокардия;
- Аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия:
- Артериальная гипотензия;
- Синдром слабости синусового узла (выраженная тахикардия, брадикардия);
- Одновременное применение с ингибиторами или индукторами изофермента CYP3A4;
- Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерий единственной почки;
- Почечная или печеночная недостаточность легкой и средней степени тяжести;
- Состояния после трансплантации почки (в связи с отсутствием опыта применения);
- Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие предшествующей диуретической терапии, ограничения приема поваренной соли, диареи или рвоты;
- Гипонатриемия, гиперкалиемия.
-
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25°С, в оригинальной упаковке.
Хранить в недоступном для детей месте!
-
Особые указания
Беременность
Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II не следует начинать во время беременности. За исключением тех случаев, когда продолжение лечения не считается необходимым, у пациентов, планирующих беременность, эти лекарственные препараты должны быть заменены на альтернативные антигипертензивные лекарственные препараты, которые имеют изученный профиль безопасности для использования во время беременности. Когда диагностируется беременность, лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить, и, при необходимости, начать альтернативное лечение.
Печеночная недостаточность
Телмисартан выводится преимущественно с желчью. Ожидается, что у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей или печеночной недостаточностью клиренс лекарственного препарата снижается.Период полувыведения амлодипина продлен, и значения AUC выше у пациентов с нарушением функции печени. Рекомендации по дозировке не установлены. В связи с этим следует начинать прием амлодипина с наименьшей дозировки, поэтому следует соблюдать осторожность как в начале лечения, так и при увеличении дозы.
Реноваскулярная артериальная гипертензия
У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки, принимающих лекарственные препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), существует повышенный риск развития выраженной гипотензии и почечной недостаточности.
Нарушения функции почек и состояния после трансплантации почки
Опыт применения препарата ТВИНСТА у пациентов, которым была недавно проведена трансплантация почки, отсутствует. Амлодипин и телмисартан не удаляются при гемодиализе. Пациентам с нарушениями функции почек рекомендуется периодический контроль содержания калия и креатинина в сыворотке крови.
Сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК) и/или гипонатриемия
Вследствие ограничения потребления поваренной соли, интенсивной терапии диуретическими средствами, диареи или рвоты может развиваться симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы препарата. Перед применением препарата ТВИНСТА такие состояния требуют коррекции. Если артериальная гипотония возникает на фоне применения препарата ТВИНСТА, пациента необходимо положить на спину, и, если необходимо, следует назначить внутривенное введение физиологического раствора. Лечение может быть продолжено после стабилизации артериального давления.
Двойная блокадаренин-ангиотензин-алъдостероновой системы (РААС)
Имеются данные, что одновременное применение иАПФ. антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена увеличивает риск развития гипотонии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения иАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендована.
Если лечение с двойной блокадой РААС считается необходимым, его следует проводить только под наблюдением специалиста и при условии тщательного контроля функции почек, концентрации электролитов и артериального давления.
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не должны применяться одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.Другие состояния, характеризующиеся активацией РААС
В случаях зависимости сосудистого тонуса и функции почек преимущественно от активности РААС (например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, в том числе при стенозе почечных артерий) назначение препаратов, влияющих на эту систему, может сопровождаться развитием острой артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии, и, в редких случаях, острой почечной недостаточности.
Первичный альдостеронизм
У пациентов с первичным альдостеронизмом гипотензивные лекарственные препараты, механизм действия которых состоит в ингибировании РААС, как правило, не эффективны. Таким образом, применение телмисартана в таких случаях не рекомендуется.
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом (СД) с дополнительным сердечно-сосудистым риском (т.е. с сопутствующей ишемической болезнью сердца), риск фатального инфаркта миокарда и внезапной сердечно-сосудистой смерти могут быть увеличены при лечении гипотензивными средствами, такими как АРА II и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
Стеноз аортального и митрального клапанов, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
У пациентов с аортальным или митральным стенозом, или при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии применение препарата ТВИНСТА, также как и других вазодилататоров, требует особой осторожности.
Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда
Нет данных о применении препарата ТВИНСТА у пациентов с нестабильной стенокардией, в остром периоде и в течение одного месяца после инфаркта миокарда.
Сердечная недостаточность
В клиническом исследовании становлено, что применение амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью неишемической этиологии III и IV функционального класса по классификации NYHA сопровождалось более частым развитием отека легких. В связи с этим, лечение пациентов с сердечной недостаточностью требует осторожности.
Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью у пациентов С застойной сердечной недостаточностью, так как они могут увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности.Пациенты с сахарным диабетом, получающие инсулин или другие сахароснижающие лекарственные препараты
У данных пациентов гипогликемия может возникнуть при лечении телмисартаном. Поэтому у таких пациентов следует рассмотреть возможность проведения надлежащего мониторинга концентрации глюкозы в крови; может потребоваться коррекция дозы инсулина или сахароснижающих лекарственных препаратов, если это необходимо.
Гиперкалиемия
Во время лечения лекарственными препаратами, которые влияют на РААС, особенно при наличии нарушений функции почек и/или сердечной недостаточности, может возникать гиперкалиемия. Гиперкалиемия может быть фатальной у пожилых пациентов, у пациентов с почечной недостаточностью, у пациентов с сахарным диабетом, у пациентов, которые одновременно получают другие лекарственные препараты, которые могут повышать концентрацию калия в сыворотке крови, и/или у пациентов с интеркуррентными событиями.
Прежде чем рассматривать возможность совместного применения лекарственных препаратов, которые влияют на РААС, необходимо оценить соотношение польза-риск. Основными факторами риска развития гиперкалиемии являются:- сахарный диабет, нарушение функции почек, возраст (> 70 лет);
- комбинация с одним или несколькими другими лекарственными препаратами, которые влияют на РААС и/или пищевыми добавками, содержащими калий. Лекарственные препараты или терапевтические классы лекарственных препаратов, которые могут спровоцировать развитие гиперкалиемии, представляют собой соли, содержащие калий, калийсберегающие диуретики, иАПФ. антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, иммунодепрессанты (циклоспорин или такролимус) и триметоприм;
- интеркуррентные события, в частности, дегидратация, острая декомпенсация сердечной деятельности, метаболический ацидоз, ухудшение функции почек, внезапное ухудшение состояния почек (например, инфекционные заболевания), клеточный лизис (например, ишемия конечности, рабдомиолиз, обширная травма).
У данных пациентов следует тщательно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови.
Сорбитол
Каждая таблетка препарата ТВИНСТА 5 мг + 40 мг и 10 мг + 40 мг содержит 168,64 мг сорбитола.
Каждая таблетка препарата ТВИНСТА 5 мг + 80 мг и 10 мг + 80 мг содержит 337,28 мг сорбитола.
Прочее
Чрезмерное снижение артериального давления у пациентов с ишемической кардиомиопатией или ишемическим сердечно-сосудистым заболеванием может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта.
Препарат ТВИНСТА эффективен при лечении пациентов негроидной расы (в этой популяции обычно снижена активность ренина в крови).
-
Способ применения и дозы
Препарат Твинста необходимо принимать 1 раз в сутки.
Внутрь, вне зависимости от приема пищи.
- Препарат Твинста может назначаться пациентам, получающим те же дозы телмисартана и амлодипина в виде отдельных таблеток, для удобства терапии и увеличения приверженности лечению.
- Препарат Твинста может назначаться пациентам, у которых применение одного амлодипина или одного телмисартана не приводит к адекватному контролю АД.
- Пациенты, принимающие амлодипин в дозе 10 мг, у которых отмечаются нежелательные реакции, ограничивающие прием препарата, например, периферические отеки, могут перейти на прием препарата Твинста в дозе 5 мг + 40 мг 1 раз в сутки, что позволит уменьшить дозу амлодипина, но не снизит общее ожидаемое гипотензивное действие.
- Лечение артериальной гипертензии у пациента может начинаться с применения препарата Твинста в том случае, когда предполагается, что достижение контроля артериального давления с помощью какого-либо одного препарата маловероятно. Обычная начальная доза препарата Твинста - 5 мг + 40 мг 1 раз в сутки. Пациенты, которым необходимо более значительное снижение артериального давления, могут начинать прием препарата Твинста в дозе 5 мг + 80 мг 1 раз в сутки.
- Если, по крайней мере, через 2 недели лечения потребуется дополнительное снижение артериального давления, доза препарата может быть постепенно увеличена до максимальной дозы 10 мг + 80 мг 1 раз в сутки.
- Препарат Твинста может применяться вместе с другими гипотензивными препаратами.
Нарушения функции почек
У пациентов с нарушениями функции почек, в том числе у пациентов, находящихся на гемодиализе, изменений режима дозирования препарата не требуется. Амлодипин и телмисартан не удаляются из организма при проведении гемодиализа.
Нарушения функции печени
У пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени препарат Твинста должен применяться с осторожностью. Доза телмисартана не должна превышать 40 мг 1 раз в сутки.
Пожилые пациенты
Режим дозирования не требует коррекции.
Дети и подростки в возрасте до 18 лет
Данные по эффективности и безопасности комбинации амлодипин/телмисартан у детей и подростков младше 18 лет отсутствуют.
-
Передозировка
Симптомы
Случаи передозировки не выявлены. Возможные симптомы передозировки складываются из симптомов со стороны отдельных компонентов препарата.
Телмисартан - тахикардия, возможно брадикардия, головокружение, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, острая почечная недостаточность.
Амлодипин - выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и симптомами чрезмерной периферической вазодилатации (риск развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в т.ч. с развитием шока и летального исхода).
Лечение
Гемодиализ не эффективен. Контроль за состоянием больного, терапия должна быть симптоматической и поддерживающей.
С целью купирования блокады кальциевых каналов возможно внутривенное струйное введение глюконата кальция.
Могут применяться методы лечения передозировки, такие как индукция рвоты, промывание желудка, применение активированного угля, перевод пациента в положение "с приподнятыми ногами" и введение плазмозамещающих растворов в случае выраженного снижения АД.
У здоровых добровольцев было показано, что применение активированного угля в сроки до 2 часов после приема 10 мг
амлодипина снижает скорость всасывания амлодипина.
-
Побочные действия
В приведенной ниже таблице показаны следующие нежелательные реакции, полученные при применении комбинации телмисартан/амлодипин или при использовании монокомпонентов (телмисартана или амлодипина) в клинических исследованиях или на основании опыта постмаркетингового применения, классифицированные по системно-органным классам MedDRA и предпочтительным терминам MedDRA.
Внутри системно-органных классов по частоте возникновения нежелательных реакций используются следующие категории: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥1/1000, < 1/100); редко
(≥ 1/10000, < 1/1000); очень редко (< 1/10000);частота неизвестна (не может ыть подсчитана по имеющимся данным).
1)ожидающиеся на основании опыта применения телмисартана
2)ожидающиеся на основании опыта применения амлодипина
3)ожидающиеся при одновременном применении телмисартана и амлодипина
Никаких дополнительных побочных реакций в клинических исследованиях комбинации телмисартана и амлодипина по сравнению с побочными реакциями монокомпонентов не выявлено.
Периферические отеки, дозозависимая нежелательная реакция на амлодипин, наблюдались у пациентов, которые получали комбинацию телмисартана и амлодипина,реже, чем у пациентов, получавших только амлодипин.
Нежелательные реакции, ранее сообщавшиеся при применении одного из компонентов препарата (амлодипина или телмисартана), могут усиливаться при применении препарата Твинста, даже если они не наблюдались в клинических исследованиях или во время постмаркетингового периода. Поэтому в дополнение к зарегистрированным побочным реакциям во время применения препарата Твинста все побочные реакции, отмеченные у пациентов, получавших монотерапию телмисартаном или амлодипином, были перечислены.
-
Состав
Действующие вещества: амлодипина безилат* 6,935 мг, телмисартан 40,000 мг,
*эквивалентно 5,000 мг амлодипина
вспомогательные вещества: слой телмисартана: натрия гидроксид; повидон К25; меглюмин; сорбитол; магния стеарат; слой амлодипина: целлюлоза микрокристаллическая; крахмал прежелатинизированный; крахмал кукурузный; кремния диоксид коллоидный; магния стеарат; смесь красителеи.
-
Взаимодействие
Взаимодействий между амлодипином и телмисартаном в клинических исследованиях не выявлено.
Специальных исследований лекарственных взаимодействий препарата Твинста с другими препаратами не проводилось.
Комбинация действующих веществ
Другие гипотензивные средства
При одновременном применении с другими гипотензивными препаратами гипотензивное действие препарата Твинста может усиливаться.
Препараты, способные снижать артериальное давление
Можно ожидать, что некоторые препараты, например, баклофен, амифостин, нейролептики и антидепрессанты благодаря своим фармакологическим свойствам, будут усиливать гипотензивное действие всех гипотензивных средств, включая препарат Твинста . Кроме того, ортостатическая артериальная гипотензия может усиливаться этанолом.
Кортикостероиды (системное применение)
Возможно снижение гипотензивного действия.
Телмисартан
Совместное применение не рекомендовано
Калийсберегающие диуретики или препараты калия
Антагонисты рецепторов ангиотензина II, такие как телмисартан, снижают потери калия, вызванные применением диуретиков. Применение калийсберегающих диуретиков, например, спиринолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида, препаратов калия или калийсодержащей соли может привести к значительному увеличению концентрации калия в сыворотке крови. Если сопутствующее применение показано в связи с документированной гипокалиемией, эти лекарственные препараты следует применять с осторожностью и с частым контролем сывороточного содержания калия.
Препараты лития
Отмечалось обратимое увеличение концентрации лития в крови, сопровождающееся токсическими явлениями, при приеме ингибиторов АПФ.
В редких случаях подобные изменения зарегистрированы при назначении антагонистов рецептора ангиотензина II, в частности, телмисартана. При одновременном назначении препаратов лития и антагонистов рецептора ангиотензина II рекомендуется проводить определение содержания лития в крови.
Другие гипотензивные средства
Возможно усиление гипотензивного действия. В одном исследовании при комбинированном применении телмисартана и рамиприла наблюдалось повышение AUC0-24 и Сmах рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена.
Двойная блокада РААС (например, совместное применение иАПФ или алискирена, прямого ингибитора ренина с АРА II) не рекомендуется из-за возможного нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту (в дозах, применяемых в качестве противовоспалительного средства), ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и неселективные НПВП, могут снизить выраженность гипотензивного эффекта антагонистов рецепторов ангиотензина II. У некоторых пациентов с почечной недостаточностью (например, пациенты с обезвоживанием или пожилые пациенты с почечной недостаточностью) совместное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и лекарственных препаратов, которые подавляют активность ЦОГ, может привести к дополнительному ухудшению функции почек, включая возможное развитие острой почечной недостаточности; эти эффекты, как правило, обратимы. Поэтому данную комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пожилых людей. Пациенты должны быть адекватно гидратированы, при этом следует контролировать функцию почек после начала совместного применения данных лекарственных препаратов.
Дигоксин
При совместном применении телмисартана с дигоксином, наблюдалось увеличение медианы максимальной концентрации дигоксина в плазме крови (49%) и остаточной концентрации дигоксина (20%). При инициировании, коррекции доз и отмене телмисартана следует контролировать концентрации дигоксина в плазме крови, чтобы поддерживать их в терапевтическом диапазоне.
АМЛОДИПИН
Ингибиторы изофермента CYP3A4
Амлодипин следует применять с осторожностью совместно с ингибиторами изофермента СYРЗА4. Однако никаких нежелательных эффектов, связанных с таким взаимодействием, отмечено не было.
Совместное применение с сильными или умеренными ингибиторами СYРЗА4 (ингибиторами протеазы, азольными противогрибковыми препаратами, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамилом или дилтиаземом) может приводить к значительному увеличению воздействия амлодипина, что приводит к увеличению риска гипотонии. Клинический эффект данных взаимодействий может быть более выраженным у пожилых пациентов. Таким образом, может потребоваться мониторинг и коррекция дозы.
Индукторы изофермента СYР3А4
При совместном применении известных индукторов СYРЗА4 концентрация амлодипина в плазме может варьировать. Таким образом, необходимо контролировать артериальное давление и регулировать дозу во время и после сопутствующего лечения, особенно с сильными индукторами СYРЗА4 (например, рифампицин, препараты зверобоя продырявленного (Нуребсит perforatum)).
Дантролен (инфузии)
У животных наблюдается летальная фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс в связи с гиперкалиемией после введения верапамила и внутривенного ведения дантрополена. Из-за риска гиперкалиемии, рекомендуется избегать совместного назначения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, у пациентов, предрасположенных к злокачественной гипертермии, и при лечении злокачественной гипертермии.
Грейпфрут и грейпфрутовый сок
Одновременное применение препарата ТВИНСТА с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, так как у некоторых пациентов в результате повышения биодоступности амлодипина может усиливаться антигипертензивное действие.
Амиодарон и хинидин
Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного действия обычно не наблюдали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических средств, вызывающих удлинение интервала QT.
Такролимус
Существует риск повышения концентраций такролимуса при его совместном применении с амлодипином, но фармакокинетический механизм этого взаимодействия до конца не изучен. Во избежание токсичности такролимуса применение амлодипина у пациентов, получающих такролимус, требует мониторинга концентраций такролимуса и коррекции дозы такролимуса, когда это необходимо.
Циклоспорин
Не проводились исследования лекарственных взаимодействий циклоспорина и амлодипина у здоровых добровольцев или в других популяциях, за исключением пациентов, перенесших трансплантацию почек, у которых наблюдалось вариабельное увеличение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем 0 - 40%). Необходимо рассмотреть вопрос о контроле концентраций циклоспорина у пациентов, перенесших трансплантацию почек, получающих амлодипин, а также сократить дозы циклоспорина, если это необходимо.
Ингибиторы механистической мишени рапамицина (mTOR)
Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус представляют собой субстраты изофермента СYРЗА. Амлодипин является слабым ингибитором изофермента СYРЗА4. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может повышать их экспозицию.
Симвастатин
Совместное применение 10 мг амлодипина с симвастатином в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатина до 77% по сравнению с монотерапией симвастатином. Поэтому доза симвастатина не должна превышать 20 мг в сутки.
Препараты кальция
Препараты кальция могут уменьшить эффект БМКК.
Препараты лития
При совместном применении БМКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсутствуют), возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).
Другие препараты
Установлена безопасность совместного применения амлодипина с дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафилом, антацидными лекарственными препаратами (гидроксид алюминия, гидроксид магния, симетикон), циметидином, антибиотиками и пероральными гипогликемическими лекарственными препаратами.
При одновременном применении амлодипина и силденафила показано, что каждый препарат оказывал независимое гипотензивное действие.
В клинических исследованиях взаимодействия амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина и
варфарина.
-
Фармакокинетика
Фармакокинетика комбинации фиксированных доз
Скорость и степень всасывания препарата Твинста эквивалентны биодоступности телмисартана и амлодипина в случае их применения в виде отдельных таблеток.
Фармакокинетика отдельных компонентов:
ТЕЛМИСАРТАН
Всасывание
При приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Абсолютная биодоступность телмисартана составляет около 50%. При приеме одновременно с пищей снижение площади под кривой "концентрация-время" (AUC) колеблется от 6% (при дозе 40 мг) до 19% (при дозе 160 мг). Через 3 часа после приема внутрь концентрация в плазме крови становится аналогичной концентрации при приеме телмисартана натощак.
Распределение
Связь с белками плазмы крови > 99,5%, в основном с альбумином и альфа-1 гликопротеином. Среднее значение видимого объема распределения в равновесной концентрации - 500 л.
Метаболизм
Метаболизируется телмисартан путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболиты фармакологически неактивны.
Выведение
Период полувыведения (Т %) составляет более 20 часов. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmах) и в меньшей степени AUC увеличиваются непропорционально величине дозы. Данных о клинически значимом накоплении телмисартана. при применении его в рекомендуемых дозах, нет.
Выводится через кишечник в неизмененном виде, выведение почками - менее 1%. Общий плазменный клиренс высокий (приблизительно 1000 мл/мин) по сравнению с "печеночным" кровотоком (около 1500 мл/мин).
АМЛОДИПИН
Всасывание
После приема амлодипина внутрь в терапевтических дозах максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 6-12 часов. Величина абсолютной биодоступности составляет от 64% до 80%. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.
Распределение
Объем распределения амлодипина составляет примерно 21 л/кг. В исследованиях ш vitro показано, что у пациентов с артериальной гипертензией приблизительно 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы крови.
Метаболизм
Амлодипин в значительной степени (примерно на 90%) метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.
Выведение
Выведение амлодипина из плазмы крови происходит двухфазно, Т1/2 составляет приблизительно 30-50 часов. Стабильная концентрация в плазме крови достигается после постоянного приема препарата в течение 7-8 дней. Амлодипин выводится почками как в неизмененном виде (10%), так и в виде метаболитов (60%).
Фармакокинетика в особых клинических случаях:
У пациентов пожилого возраста
Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста не отличается от молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и Т1/2.
Пациенты с почечной недостаточностью
Телмисартан связывается с белками плазмы крови и не удаляется при гемодиализе у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с почечной недостаточностью концентрация телмисартана в плазме крови повышается вдвое. Однако у пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечаются более низкие концентрации телмисартана, Т1/2 не изменяется. Фармакокинетика амлодипина у пациентов с нарушениями функции почек существенно не изменяется.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Исследования фармакокинетики, проводившиеся у пациентов с нарушениями функции печени, показали, что абсолютная биодоступность телмисартана увеличивается почти до 100%. Т1/2 у пациентов с нарушениями функции печени не изменяется. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижался, что приводило к увеличению значения AUC примерно на 40-60%.
-
Фармакодинамика
Твинста представляет собой комбинированный препарат, содержащий два гипотензивных вещества со взаимодополняющим действием, позволяющими контролировать артериальное давление у пациентов с артериальной (эссенциальной) гипертензией: антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II), телмисартан, и блокатор "медленных" кальциевых каналов (БМКК), производное дигидропиридина, амлодипин.
Комбинация этих веществ обладает аддитивным гипотензивным действием, снижая артериальное давление в большей степени, чем каждый отдельный компонент.
Препарат Твинста, принимаемый 1 раз в сутки, приводит к эффективному и устойчивому снижению артериального давления в течение 24 часов.
ТЕЛМИСАРТАН
Телмисартан - специфический АРА II (тип АТ1), эффективный при приеме внутрь. Обладает высоким сродством к подтипу АТ1 рецепторов ангиотензина II, через которые реализуется действие ангиотензина II. Вытесняет ангиотензин II из связи с рецептором, не обладая действием агониста в отношении этого рецептора. Телмисартан связывается только с подтипом АТ1 рецепторов ангиотензина II. Связь носит длительный характер. Не обладает сродством к другим рецепторам, в том числе к АТ2 рецептору. Снижает концентрацию альдостерона в крови, не ингибирует ренин в плазме крови и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (кининаза II - фермент, который также разрушает брадикинин). Поэтому усиление вызываемых брадикинином нежелательных эффектов не ожидается.
У пациентов телмисартан в дозе 80 мг полностью блокирует гипертензивное действие ангиотензина II. Начало гипотензивного действия отмечается в течение 3-х часов после первого приема телмисартана. Действие препарата сохраняется в течение 24 часов и остается значимым до 48 часов. Выраженное гипотензивное действие обычно развивается через 4-8 недель после регулярного приема.
У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), не оказывая влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС).
В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома “отмены".
Частота развития сухого кашля была значительно ниже у пациентов, получавших телмисартан в сравнении с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
В ходе двух крупных рандомизированных контролируемых исследований ONTARGET (Исследование глобальных конечных точек при применении телмисартана в рамках монотерапии и в сочетании с рамиприлом) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in diabetes - исследование нефропатии при диабете, проводимое департаментом США по делам ветеранов) изучалось применение комбинации ингибитора АПФ в сочетании с антагонистом рецепторов ангиотензина II. Исследование ONTARGET представляло собой исследование, проведенное у пациентов, имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания или сахарный диабет 2 типа с подтверждением поражением органов- мишеней. Исследование VA NEPHRON-D представляло собой исследование у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией.
Эти исследования не показали значительного положительного влияния на почечные и/или сердечно-сосудистые исходы и смертность, тогда как наблюдался повышенный риск развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и/или артериальной гипотонии по сравнению с монотерапией. Учитывая сходные фармакодинамические свойства, эти результаты также актуальны для других ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Поэтому ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не должны применяться совместно у пациентов с диабетической нефропатией.
Исследование ALTITUDE (Исследование применения алискиреиа у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с оценкой сердечно-сосудистых и почечных конечных точек) представляло собой исследование, целью которого являлась проверка преимущества добавления алискиреиа к стандартному лечению ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или и тем, и другим. Исследование было прекращено досрочно в связи с повышенным риском неблагоприятных исходов. Сердечно-сосудистая смерть и инсульт более часто регистрировались в группе алискиреиа. чем в группе плацебо, а нежелательные явления и серьезные нежелательные явления (гиперкалиемия, артериальная гипотония и нарушение функции почек) чаще отмечались в группе алискиреиа. чем в группе плацебо.
Наблюдается разница в плазменных концентрациях телмисартана у мужчин и женщин. Сmах и AUC были приблизительно в 3 и 2 раза, соответственно, выше у женщин по сравнению с мужчинами без значимого влияния на эффективность.
АМЛОДИПИН
Амлодипин - производное дигидропиридина, относится к классу БМКК. Он ингибирует трансмембранное поступление ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов.
Механизм гипотензивного действия амлодипина связан с прямым релаксирующим эффектом на гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению АД.
У пациентов с артериальной гипертензией применение амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 часов. Ортостатическая артериальная гипотензия не характерна во время применения амлодипина вследствие медленного начала действия препарата.
У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах приводил к уменьшению сопротивления сосудов почек, повышению скорости клубочковой фильтрации и эффективного кровотока плазмы в почках без изменения фильтрации или протеинурии.
Амлодипин не приводит к каким-либо метаболическим неблагоприятным эффектам или изменениям концентрации липидов в плазме крови и поэтому подходит для применения у пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.
Применение амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью не сопровождается отрицательным инотропным действием (не снижается толерантность к физической нагрузке, не снижается фракция выброса левого желудочка).
-
Применение при беременности и кормлении грудью
Специальных исследований препарата Твинста во время беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. Влияния, связанные с отдельными компонентами препарата, описаны ниже.
Беременность
ТЕЛМИСАРТАН
Применение АРА II противопоказано во время беременности. При диагностировании беременности прием препарата следует немедленно прекратить. При необходимости должна назначаться альтернативная терапия.
Доклинические исследования телмисартана не выявили тератогенных свойств, но установили наличие фетотоксичности.
Известно, что применение АРА II в течение второго и третьего триместров беременности оказывает фетотоксическое действие (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации черепа плода), а также наблюдается неонатальная токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия и гиперкалиемия).
У пациенток, планирующих беременность, АРА II должны заменяться на другие гипотензивные средства, которые характеризуются установленным профилем безопасности при применении во время беременности (если только продолжение лечения АРА II не считается необходимым).
Если АРА II применяются во время беременности, то, начиная со второго триместра беременности, рекомендуется УЗИ контроль функции почек и состояния черепа.
Новорожденные, матери которых получали АРА II, должны тщательно наблюдаться в отношении развития артериальной гипотензии.
АМЛОДИПИН
Безопасность применения амлодипина во время беременности не установлена.
В исследованиях на животных наблюдалась репродуктивная токсичность в высоких дозах.
Период грудного вскармливания
Амлодипин экскретируется в грудное молоко. Доля дозы, полученной младенцем, оценивалась в диапазоне от 3 до 7 %, с максимумом 15%. Влияние амлодипина на детей, находящихся на грудном вскармливании, неизвестно.
Препарат Твинста противопакаан во время грудного вскармливания в связи с тем,то неизвестно выделяется ли телмисартан в грудное молоко.
-
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Исследования влияния на способность к управлению транспортными средствами и управлению механизмами не проводились. Однако следует принимать во внимание, что во время лечения могут отмечаться такие нежелательные реакции, как обморок, сонливость или головокружение. Поэтому во время управления транспортными средствами или механизмами следует соблюдать осторожность. Если пациенты испытывают эти ощущения, им следует избегать выполнения таких потенциально опасных действий, как вождение автотранспорта или управление механизмами.
