Способ применения и дозы
Внутрь. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая.
Депрессия
Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг один раз в сутки вне зависимости от приема пищи. В клинических исследованиях оценивалась безопасность применения доз от 60 мг один раз в сутки до максимальной дозы 120 мг в сутки. Тем не менее, никаких клинических подтверждений того, что у пациентов, не отвечающих на начальную рекомендуемую дозу, отмечались какие-либо улучшения при увеличении дозы, получено не было.
Ответ на терапию обычно наблюдается через 2-4 недели после начала лечения.
Чтобы избежать рецидива после достижения ответа на антидепрессивную терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев. У пациентов, положительно отвечающих на терапию дулоксетином, и с повторными эпизодами депрессии в анамнезе, следует рассмотреть вопрос о дальнейшем долгосрочном лечении при дозе от 60 до 120 мг/сутки.
Генерализованное тревожное расстройство
Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализированным тревожным расстройством составляет 30 мг в сутки вне зависимости от приема пищи. В случае недостаточного ответа на лечение дозу можно увеличить до 60 мг, что является обычной поддерживающей дозой у большинства пациентов.
У пациентов с сопутствующей депрессией рекомендуемая начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг в сутки (см. также рекомендации по дозировке выше).
При проведении клинических исследований была показана эффективность доз до 120 мг в сутки и оценена безопасность таких дозировок. Поэтому у пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг допускается увеличение дозы до 90 мг или 120 мг. Увеличение дозы должно проводиться на основании клинического ответа и переносимости.
После достижения ответа на проводимую терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев, чтобы избежать рецидива.
Болевая форма периферической диабетической нейропатии
Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг один раз в день вне зависимости от приема пищи. В клинических исследованиях проводили также оценку безопасности применения доз от 60 мг один раз в день до максимальной дозы 120 мг в сутки, принимаемых R равномерно разделенных дозах. Концентрация дулоксетина в плазме характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью, поэтому у некоторых пациентов, которые недостаточно реагируют на 60 мг/сутки, могут отмечаться улучшения при применении более высокой дозы.
Ответ на лечение следует оценивать через 2 месяца. У пациентов с недостаточным начальным ответом улучшение ответа по истечении данного периода маловероятно.
Оценку терапевтического ответа следует проводить регулярно (не реже, чем один раз в 3 месяца).
Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава)
Начальное лечение: рекомендуемая доза препарата Депратал® составляет 60 мг один раз в сутки. Терапию можно начинать с дозы 30 мг в течение одной недели, чтобы позволить пациентам адаптироваться к препарату перед повышением дозы до 60 мг один раз в сутки. Доказательства того, что более высокие дозы предоставляют дополнительное преимущество, отсутствуют даже у пациентов, которые не отвечают на терапию препаратом в дозе 60 мг. Более высокие дозы связаны с большой частотой возникновения нежелательных реакций.
Продолжение лечения: эффективность в лечении фибромиалгии была продемонстрирована в плацебо контролируемых исследованиях длительностью до 3-х месяцев. Эффективность не была установлена в более длительных исследованиях, однако решение о продолжении лечения должно быть основано на индивидуальном ответе пациента.
Особые группы пациентов
- Пациенты пожилого возраста
Пожилым пациентам для лечения генерализованного тревожного расстройства рекомендуется начальная доза 30 мг в течение двух недель перед началом применения дулоксетина в целевой дозе 60 мг. Коррекция дозы для лечения пациентов по другим показаниям в зависимости от возраста не требуется. Следует проявлять осторожность при лечении пожилых людей при назначении дозировки 120 мг в сутки как для лечения депрессии, так и генерализованного тревожного расстройства, так как данные по оценке приема препарата в большой дозе ограничены.
-
Пациенты с нарушением функции печени
Препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени, так как это может приводить к ухудшению заболевания печени.
- Пациенты с нарушением функции почек
Коррекция дозы не требуется для пациентов с легкой или умеренной почечной дисфункцией (клиренс креатинина от 30 до 80 мл/мин). Применение препарата Депратал® у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) противопоказано.
Дети
Дулоксетин не рекомендуется назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет, так как данных по его безопасности и эффективности применения у этой возрастной группы недостаточно.
Отмена терапии
Следует избегать резкого прекращения приема препарата. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует уменьшать постепенно в течение периода от 1 до 2 недель, чтобы снизить риск развития синдрома "отмены". Если после уменьшения дозы или после прекращения лечения возникают выраженные симптомы синдрома "отмены", можно рассмотреть возобновление ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить постепенное уменьшение дозы, но еще более постепенно.
Противопоказания
-
Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ.
-
Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО).
-
Заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью.
-
Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) <30 мл/мин).
-
Одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина).
-
Неконтролируемая артериальная гипертензия.
-
Некомпенсированная закрытоугольная глаукома.
-
Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозогалактозная мальабсорбция.
-
Детский возраст до 18 лет.
С осторожностью:
Мания и биполярное расстройство (в том числе в анамнезе), судороги (в том числе в анамнезе), внутриглазная гипертензия или риск развития приступа закрытоугольной глаукомы, суицидальные мысли и попытки в анамнезе, повышенный риск гипонатриемии (пожилые пациенты, цирроз печени, дегидратация, прием диуретиков), нарушение функции печени и почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин).
Побочные действия
Со стороны ЦНС: часто - головокружение (кроме вертиго), нарушения сна (сонливость или бессонница), головная боль (головная боль отмечалась реже, чем на фоне приема плацебо); иногда - тремор, слабость, нечеткость зрения, летаргия, тревога, зевота; очень редко - глаукома, мидриаз, нарушения зрения, возбуждение, дезориентация.
Со стороны пищеварительной системы: часто - сухость во рту, тошнота, запор; иногда - диарея, рвота, снижение аппетита, изменение вкуса, нарушения показателей функции печени; очень редко - гепатит, желтуха, повышение активности ЩФ, АЛТ, АСТ и уровня билирубина; отрыжка, гастроэнтерит, стоматит.
Со стороны костно-мышечной системы: иногда - мышечная напряженность и/или подергивания; очень редко - бруксизм.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - сердцебиение; очень редко - ортостатическая гипотензия, синкопе (особенно в начале терапии), тахикардия, повышение АД, похолодание конечностей.
Со стороны половой системы: иногда - аноргазмия, снижение либидо, задержка и нарушение эякуляции, эректильная дисфункция.
Со стороны мочевыделительной системы: иногда - затрудненное мочеиспусканние; очень редко - никтурия.
Прочие: иногда - снижение массы тела, повышенное потоотделение, приливы, ночная потливость; очень редко - анафилактические реакции, жажда, гипонатриемия, озноб, ангионевротический отек, сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, крапивница, плохое самочувствие, чувство жара и/или холода, повышение массы тела, дегидратация, фотосенсибилизация. При отмене часто отмечались головокружение, тошнота, головная боль. У пациентов с болевой формой диабетической невропатии может наблюдаться незначительное увеличение глюкозы в крови натощак.
Показания к применению
-
депрессия;
-
генерализованное тревожное расстройство;
-
болевая форма периферической диабетической нейропатии;
-
хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).
Взаимодействие
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Из-за риска развития серотонинового синдрома, дулоксетин не следует применять в одновременно с неселективными необратимыми ИМАО и в течение как минимум 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь продолжительности периода полувыведения дулоксетина, должно пройти не менее 5 дней после прекращения приема дулоксетина до начала приема ИМАО (см. раздел "Противопоказания").
Одновременное применение дулоксетина с селективными ИМАО обратимого действия, такими как моклобемид, также не рекомендуется (см. раздел "Особые указания") несмотря на то, что риск возникновения серотонинового синдрома ниже.
Антибиотик линезолид является неселективным ИМАО обратимого действия и не должен назначаться пациентам, получающим дулоксетин (см. раздел "Особые указания").
Ингибиторы изофермента CYP1A2. В связи с тем, что изофермент CYP1А2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с ингибиторами CYP1А2 может привести к более высоким концентрациям дулоксетина в плазме крови. Флувоксамин, являющийся мощным ингибитором CYP1A2, в дозировке 100 мг один раз в день снижал средний плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77 % и увеличивал AUC0-t в шесть раз. Поэтому дулоксетин не следует принимать в комбинации с ингибиторами CYP1A2, такими как флувоксамин (см. раздел "Противопоказания"). Следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина с некоторыми хинолоновыми антибиотиками, которые также являются ингибиторами изофермента CYP1A2. При совместном применении следует использовать меньшие дозы дулоксетина.
Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP1A2. Одновременное применение дулоксетина (60 мг два раза в день) не оказывало существенного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося изоферментом CYP1A2. Дулоксетин вряд ли оказывает клинически значимое влияние на метаболизм субстратов изофермента CYP1A2.
Лекарственные препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP2D6. Дулоксетин является умеренным ингибитором изофермента CYP2D6. При приеме дулоксетина в дозе 60 мг два раза в день вместе с однократным приемом дезипрамина, субстрата изофермента CYP2D6, AUC дезипрамина увеличивалась в три раза. Одновременный прием дулоксетина (40 мг два раза в день) повышал равновесную концентрацию толтеродина (2 мг два раза в сутки) на 71 %, но не оказывал влияния на фармакокинетику его активного 5-гидроксиметаболита. Таким образом, следует проявлять осторожность при применении дулоксетина с препаратами, которые преимущественно метаболизируются системой изофермента CYP2D6 (рисперидон, трициклические антидепрессанты, такие как нортриптилин, амитриптилин и имипрамин), особенно если они имеют узкий терапевтический индекс (такие как флекаинид, пропафенон и метопролол).
Ингибиторы изофермента CYP2D6. Так как изофермент CYP2D6 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP2D6 может привести к повышению концентраци дулоксетина. Пароксетин (20 мг 1 раз в день) снижал средний клиренс дулоксетина примерно на 37%. При применении дулоксетина с ингибираторами изофермента CYP2D6 (например, СИОЗС) следует соблюдать осторожность.
Лекарственные препараты, влияющие на ЦНС. Риск использования дулоксетина в комбинации с другими активными лекарственными препаратами, действующими на ЦНС, не подвергался систематической оценке. Следует проявлять осторожность, когда дулоксетин применяется в комбинации с другими лекарственными препаратами или веществами, действующими на ЦНС, особенно с теми, которые имеют схожий механизм действия, включая алкоголь, и седативными лекарственными средствами (например, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, антипсихотические средства, фенобарбитал, седативные антигистамины).
Серотониновый синдром. В редких случаях при совместном применении СИОЗС, например, пароксетин, флуоксетин, и серотонинэргических препаратов наблюдается серотониновый синдром. Необходимо соблюдать осторожность при применении дулоксетина одновременно с серотонинэргическими антидепрессантами, такими как СИОЗС, трициклическими антидепрессантами (кломипрамин или амитриптилин), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), ИМАО, такими как моклобемид или линезолид, венлофаксин или триптаны, трамадол, финидин и триптофан (см. раздел "Особые указания").
Оральные контрацептивы и другие стероидные препараты. Результаты исследований in vitro в лабораторных условиях показывают, что дулоксетин не индуцируют каталитическую активность изофермента CYP3A. Конкретные исследования взаимодействия препаратов в условиях in vivo не проводились.
Антикоагулянты и антитромботические препараты. Следует проявлять осторожность, при одновременном применении дулоксетин и антикоагулянтов или антитромботических препаратов из-за потенциально повышенного риска кровотечения, связанного с фармакодинамическим взаимодействием. Кроме того, было отмечено увеличение значений МНО (Международного Нормализованного Отношения), когда дулоксетин принимали одновременно с варфарином. Тем не менее, одновременное применение дулоксетина и варфарина в стабильных условиях у здоровых добровольцев в рамках клинического исследования фармакологии не привело к клинически значимому изменению показателя МНО от исходного уровня или изменения фармакокинетики R- или S-изомера варфарина.
Антациды и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Совместное применение дулоксетина с антацидами, содержащими алюминий и магний, или дулоксетина с фамотидином не оказывало существенного влияния на скорость или степень абсорбции дулоксетина при применении дозы 40 мг.
Индукторы изофермента CYP1A2. Популяционный фармакокинетический анализ показал, что по сравнению с некурящими пациентами, у курящих пациентов концентрация дулоксетина в плазме почти на 50% ниже.
Препараты в высокой степени связывающиеся с белками плазмы крови. Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (>90 %). Поэтому назначение дулоксетина пациенту, который принимает другой препарат, в высокой степени связывающийся с белками плазмы крови, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.
Фармакодинамика
Антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина). Слабо подавляет захват допамина, не обладает значимым сродством к гистаминовым, допаминовым, холинергическим и адренергическим рецепторам. Механизм действия дулоксетина заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина). Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии.
Условия хранения
Хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С.
Особые указания
Маниакальное состояние и припадки
Препарат Депратал® следует применять с осторожностью у пациентов с маниакальными эпизодами или диагнозом биполярного расстройства и/или эпилептических припадков в анамнезе.
Мидриаз (дилатация зрачка)
Регистрировались случаи мидриаза приеме дулоксетина. Поэтому следует соблюдать осторожность при назначении препарата Депратал® пациентам с повышенным внутриглазным давлением или лицам с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.
Артериальное давление и частота сердечных сокращений
В единичных случаях прием дулоксетина был связан с повышением артериального давления и клинически значимой гипертонией у некоторых пациентов. Это может быть обусловлено норадренергическим действием дулоксетина. Регистрировались случаи гипертонического криза в связи с приемом дулоксетина, особенно у пациентов с предшествующей гипертонией. Поэтому у пациентов с гипертонией и/или другими сердечными заболеваниями рекомендуется мониторинг артериального давления, особенно в течение первого месяца лечения. Дулоксетин следует принимать с осторожностью пациентам, у которых отмечается увеличение частоты сердечных сокращений или повышение артериального давления. Следует также проявлять осторожность, когда дулоксетин принимается с лекарственными средствами, которые могут снижать его метаболизм (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Для пациентов, у которых наблюдается постоянное повышение артериального давления во время приема дулоксетина, рекомендуют либо снижение дозы, либо постепенное прекращение приема лекарственного средства. Пациентам с неконтролируемой гипертензией не следует принимать дулоксетин.
Серотониновый синдром
Как и в случае с другими серотонинергическими агентами, серотониновый синдром, потенциально опасное для жизни состояние, может возникать при лечении дулоксетином, особенно при одновременном применении с другими серотонинергическими средствами, включая СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (СИОЗН), трициклические антидепрессанты или триптаны) и средствами, которые нарушают метаболизм серотонина, такие как ИМАО, антипсихотики или другие антагонисты допамина, которые могут влиять на серотонинергические нейротрансмиттерные системы (см. разделы "Противопоказания" и "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").
Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кому), вегетативную нестабильность (например, тахикардию, лабильное кровяное давление, гипертермию), нервно-мышечные аберрации (например, гиперрефлексию, несогласованность) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, рвоту, диарею). Если совместная терапия дулоксетином и другими серотонинергическими средствами, которые могут влиять на серотонинергические и/или допаминергические нейротрансмиттерные системы, клинически оправдана, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала лечения и увеличения дозы.
Зверобой (Hypericum perforatum)
Побочные реакции могут быть более распространены при одновременном применении дулоксетина и растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum).
Суицидальное поведение
Опасность совершения суицида и самоповреждений существует у всех пациентов с депрессией и некоторыми другими психическими расстройствами. Эта опасность сохраняется до тех пор, пока у пациента не произойдет значительная ремиссия.
Поскольку улучшение не может произойти в течение первых нескольких недель лечения или более, следует внимательно следить за пациентами, пока не произойдет значительное улучшение состояния. Клинический опыт показывает, что риск самоубийства может увеличиться на ранних стадиях выздоровления.
Установлено, что пациенты, имеющие в анамнезе попытки самоубийства, или те, которые проявляют значительную суицидальную мысль до начала лечения, подвергаются большему риску суицидальных мыслей или суицидальному поведению. Пациенты из этой группы требуют тщательного наблюдения во время лечения. Регистрировались случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения как во время терапии дулоксетином или в начале лечения, так и после прекращения лечения.
Аналитические обзоры результатов ряда исследований с применением антидепрессантов для лечения психических расстройств указывают на повышенный риск развития суицидальных мыслей и/или суицидального поведения у детей, подростков и взрослых младше 25 лет по сравнению с плацебо. Пациенты (и их опекуны) должны быть предупреждены о необходимости контролировать любое клиническое ухудшение, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении и немедленно обратиться за медицинской помощью, если появятся эти симптомы.
Повышенный риск кровотечений
Имеются сообщения об аномалиях кровотечения, таких как синяки, пурпура и желудочно-кишечные кровотечения у СИОЗС и ИОЗСН, включая дулоксетин. Осторожность рекомендуется пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловую кислот)), и у пациентов со склонностью к кровотечениям в анамнезе.
Гипонатриемия
Очень редко сообщалось о случаях гипонатриемии (в некоторых случаях содержание натрия сыворотки крови было ниже 110 ммоль/л). Гипонатриемия может быть вызвана синдромом несоответствующей секреции противоопухолевого гормона (SIADH).
Большинство этих случаев регистрировалось у пожилых людей, особенно в сочетании с историей или состоянием, предрасполагающим к изменению баланса жидкости в организме. Необходимо проявлять осторожность у пациентов с повышенным риском гипонатриемии, таких как пожилые пациенты с циррозом печени или обезвоженные пациенты или пациенты, получающие диуретики.
Синдром "отмены"
Симптомы синдрома "отмены" при прекращении лечения наблюдаются часто, особенно, если прекращение лечения происходит внезапно. В клинических исследованиях побочные явления, наблюдавшиеся при внезапном прекращении лечения, присутствовали примерно у 45% пациентов, получавших Депратал®, и у 23% пациентов, принимавших плацебо.
Риск появления симптомов синдрома "отмены", наблюдаемых у СИОЗС и ИОЗСН, может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и величину дозы, скорость снижения дозы. Наиболее часто регистрируемые реакции перечислены в разделе "Побочное действие".
Как правило, эти симптомы легкие и умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но были также очень редкие сообщения о таких симптомах у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Как правило, эти симптомы проходят сами собой в течение 2 недель, хотя у некоторых людей они могут продолжаться 2-3 месяца и более. Поэтому рекомендуется при прекращении лечения дозу дулоксетина снижать постепенно в течение не менее 2 недель в соответствии с потребностями пациента (см. раздел "Способ применения и дозы").
Акатизия / психомоторное беспокойство
Применение дулоксетина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью часто перемещаться, невозможностью сидеть или стоять на месте. Это, скорее всего, происходит в течение первых нескольких недель лечения. Для пациентов, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы не рекомендуется.
Гепатит / Повышенные активности печеночных ферментов
В связи с приемом дулоксетина регистрировались случаи повреждения печени, в том числе повышение активности ферментов печени. Большинство из этих случаев имело место в первые месяцы лечения, имели преходящий характер и исчезали самопроизвольно. Серьезное повышение активности ферментов печени (в 10 раз и более превышающее верхнюю границу нормы), а также поражение печени холестагического или смешанного генеза отмечались редко, и в ряде случаев были связаны с избыточным употреблением алкоголя либо с предшествующим заболеванием печени дулоксетин следует принимать с осторожностью пациентами, употребляющими алкоголь или принимающими другие лекарственные средства, которые могут вызывать повреждение печени, а также с имеющими заболеваниями печени.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
У пациентов, принимающих ингибитор обратного захвата серотонина в комбинации с ИМАО, отмечались случаи серьезных реакций, иногда с летальным исходом, среди которых встречались гипертермия, ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций и изменения психического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго до назначения ИМАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина. В некоторых случаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественного нейролептического синдрома. Эффекты комбинированного применения дулоксетина и ИМАО не оценивались ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, что дулоксетин является ингибитором обратного захвата и серотонина, и норадреналина, не рекомендуется применять дулоксетин в комбинации и ИМАО или в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО.
Сахар
Кишечнорастворимые таблетки Депратал® содержат сжатый сахар, включая сахарозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, мальабсорбции глюкозы, галактозы или недостаточной изомальтазной сукразы не должны принимать этот лекарственный препарат.
Особые группы пациентов
Дети и подростки в возрасте до 18 лет
Депратал® не следует применять при лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет. Поведение, связанное с самоубийством (попытки самоубийства и мысли о самоубийстве), враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто лечился плацебо. Если, исходя из клинической необходимости, принимается решение о лечении, пациент должен тщательно следить за появлением суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные по безопасности детей и подростков в отношении роста созревания и развития когнитивных и поведенческих особенностей.
Пациенты пожилого возраста
Данные о применения препарата Депратал® в дозе 120 мг у пожилых пациентов с основным депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством ограничены. Поэтому следует проявлять осторожность при лечении пожилых людей максимальной дозировкой.
Нарушения функции печени или почек
У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин) или тяжелой печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации дулоксетина в плазме. Если у таких пациентов прием дулоксетина клинически обоснован, следует применять более низкие начальные дозы препарата.
Передозировка
Известно о случаях передозировки с одномоментным приемом внутрь дозы дулоксетина 5400 мг как одного, так и в сочетании с другими лекарственными препаратами. Имели место некоторые случаи летального исхода, прежде всего со смешанными передозировками, при этом лоза дулоксетина составляла не более 1000 мг. Признаки и симптомы передозировки (только дулоксетин или в сочетании с другими лекарственными средствами) включали сонливость, кому, серотониновый синдром, судороги, рвоту и тахикардию.
Лечение при передозировке
Специфический антидот неизвестен, однако при возникновении серотонинового синдрома возможно коррекционное лечение ципрогептадином и применение методов нормализации температуры тела. Следует обеспечить приток свежего воздуха. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, наряду с проведением соответствующего симптоматического и поддерживающего лечения. Промывание желудка может быть показано, если оно выполняется вскоре после приема внутрь дулоксетина, либо в рамках симптоматического лечения. В целях ограничения всасывания может быть применен активированный уголь.
Дулоксетин имеет большой объем распределения, поэтому форсированный диурез, гемоперфузия и обменная перфузия вряд ли будут полезны.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
На фоне приема дулоксетина могут наблюдаться седация, сонливость и другие побочные эффекты. В связи с этим пациентам, принимающим дулоксетин, следует проявлять осторожность при управлении опасными механическими средствами, в том числе автомобилем.
Состав
Активное вещество: дулоксетин - 60 мг.
Вспомогательные вещества: сахар прессуемый (Сompressus MS) - 200 мг, крахмал кукурузный - 28.28 мг, магния стеарат - 1.5 мг.
Фармакокинетика
После приема внутрь дулоксетин хорошо абсорбируется из ЖКТ, всасывание начинается через 2 ч после приема, Cmax достигается через 6 ч после приема. Прием одновременно с пищей увеличивает время достижения Cmax до 10 ч, что уменьшает степень всасывания (приблизительно на 10%), но не влияет на величину Cmax.
Связывание с белками плазмы высокое (более 90%), в основном с альбумином и α1-глобулином. Нарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степень связывания с белками. Дулоксетин активно биотрансформируется с участием изоферментов CYP2D6 и CYP1A2, которые катализируют образование двух основных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфат конъюгат 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина). Циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью. T1/2 составляет 12 ч. Средний клиренс дулоксетина составляет 101 л/ч. Выводится с мочой в виде метаболитов.
У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, значения Cmax и AUC дулоксетина увеличивались в 2 раза. В связи с этим следует рассмотреть целесообразность уменьшения дозы дулоксетина у пациентов с клинически выраженными нарушениями функции почек.
У пациентов с клиническими признаками печеночной недостаточности может наблюдаться замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема дулоксетина в дозе 20 мг у 6 пациентов с циррозом печени и умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) продолжительность T1/2 дулоксетина была примерно на 15% выше, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста с пятикратным увеличением средней величины AUC. Несмотря на то, что Cmax у пациентов с циррозом была такой же, как и у здоровых людей, T1/2 приблизительно в 3 раза больше.
Лекарственная форма
Таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые.
Применение при беременности и кормлении грудью
Фертильность
В исследованиях на животных дулоксетин не влиял на фертильность самцов, а эффекты у самок проявлялись только в токсичных для животных дозах.
Беременность
Данных о применении дулоксетина у беременных женщин нет. Потенциальный риск для человека неизвестен. В связи с этим, Депратал® следует использовать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для пациента оправдывает риск для плода. Пациентки должны быть предупреждены, что в случае наступления беременности или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных. Несмотря на то, что отсутствие исследования по изучению взаимосвязи стойкой легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС и норадреналина, потенциальный риск нельзя исключать, учитывая механизма действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина).
Как и в случае назначения других серотонинергических препаратов, синдром "отмены" может наблюдаться у новорожденных при применении дулоксетина матерью на позднем сроке беременности. Симптомы синдрома "отмены", наблюдаемые при применении дулоксетина, могут включать гипотонию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности с кормлением, респираторный дистресс-синдром, судороги. Большинство случаев имели место либо во время родов, либо в течение нескольких дней после рождения.
Период грудного вскармливания
Дулоксетин проникает в грудное молоко в незначительных количествах (концентрация у плода составляет из расчета мг/кг массы тела приблизительно 0,14% от концентрации у матери). Тем не менее, поскольку безопасность дулоксетина у младенцев неизвестна, использование препарата Депратал при грудном вскармливании не рекомендуется.
Применение у детей
Противопоказание: детский возраст до 18 лет.
