Описание
Иммунодепрессивное средство.
Способ применения и дозы
Суточную дозу препарата Экорал® следует делить на 2 приема. Приведенные ниже диапазоны доз для приема препарата Экорал® внутрь следует рассматривать лишь как рекомендации. Следует проводить общепринятый контроль концентрации циклоспорина в крови. На основании полученных результатов, определяют величину дозы, необходимую для достижения нужного уровня концентрации циклоспорина у различных пациентов. Капсулы препарата Экорал® следует запивать водой и проглатывать целыми.
Из-за возможного взаимодействия с Р450-зависимой ферментной системой грейпфрут или грейпфрутовый сок не следует употреблять за один час перед приемом дозы препарата.
Трансплантация
При трансплантации солидных органов лечение препаратом Экорал® должно быть начато за 12 часов до операции в дозе 10-15 мг/кг, разделенной на два приема. В течение 1-2 недель после операции препарат назначают ежедневно в той же, дозе после чего дозу постепенно снижают под контролем концентрации циклоспорина в крови, до достижения поддерживающей дозы 2-6 мг/кг/сут (в 2 приёма).
В тех случаях, когда препарат Экорал® назначают в комбинации с глюкокортикостероидами, а также в составе трехкомпонентной или четырехкомпонентной терапий, доза препарата может быть уменьшена даже на начальном этапе терапии (3-6 мг/кг/сут в 2 приёма) или скоррегирована в процессе лечения с учетом концентрации циклоспорина в крови и динамики показателей безопасности (концентрации мочевины, креатинина сыворотки крови и артериального давления).
При трансплантации костного мозга начальную дозу следует назначать за сутки до проведения операции. Суточная доза препарата Экорал® должна составлять 12,5 мг/кг, поделенная на 2 приема. Поддерживающую терапию проводят не менее 3 месяцев (предпочтительнее 6 месяцев), после чего дозу циклоспорина постепенно снижают до нуля в течение 1 года.
Показания, не связанные с трансплантацией
При эндогенном увеите для достижения ремиссии препарат назначают в начальной суточной дозе 5 мг/кг перорально в 2 приема до исчезновения признаков активного воспаления и улучшения остроты зрения. В случаях, трудно поддающихся лечению, доза может быть увеличена до 7 мг/кг/сут на непродолжительный период.
Если не удается контролировать ситуацию с помощью монотерапии препаратом Экорал®, то для достижения начальной ремиссии или для купирования приступа воспаления можно добавить в комплексную терапию системные глюкокортикостероиды в суточной дозе 0,2- 0,6 мг/кг преднизолона (или другого глюкокортикостероидного препарата в эквивалентной дозе).
В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг в сутки.
При нефротическом синдроме для достижения ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг для детей (в 2 приема) при условии нормальной функции почек. У больных с нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут.
Если при применении одного препарата Экорал® не удается достичь удовлетворительного эффекта, особенно у стероидорезистентных больных, то рекомендуется его комбинирование с пероральными глюкокортикоидами в низких дозах. Если после 3 месяцев лечения не удалось достичь улучшения, препарат Экорал® следует отменить.
При ревматоидном артрите в течение первых 6 недель лечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут в 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена, если позволяет переносимость, но не должна превышать 5 мг/кг. Для достижения полной эффективности может потребоваться 12-недельное лечение препаратом Экорал®.
Для поддерживающей терапии доза должна быть подобрана индивидуально в зависимости от переносимости препарата.
Препарат Экорал® можно назначать в комбинации с низкими дозами глюкокортикоидов и/или НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов). Препарат Экорал® можно также сочетать с недельным курсом метотрексата в низких дозах у больных с неудовлетворительным ответом на монотерапию метотрексатом. Начальная доза препарата Экорал® составляет 2,5 мг/кг/сут (в 2 приема), при этом дозу можно повышать до уровня, лимитируемого переносимостью.
При псориазе по причине вариабельности этого заболевания лечение должно быть подобрано индивидуально. Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут в 2 приема. При отсутствии улучшения после 1 мес терапии суточная доза может быть постепенно увеличена, но не должна превышать 5 мг/кг. Лечение должно быть прекращено, если не был достигнут удовлеворительный ответ со стороны проявлений псориаза после 6 недель лечения дозой 5 мг/кг/сут, или если эффективная доза отвечает установленным параметрам безопасности.
Применение начальной дозы 5 мг/кг/сут оправдано у больных, состояние которых требует скорейшего улучшения. Если удовлетворительный ответ достигнут, то препарат Эко- рал® можно отменить, а последующий рецидив лечить повторным назначением данного препарата в предыдущей эффективной дозе. Некоторым больным может потребоваться длительная поддерживающая терапия.
Для поддерживающей терапии дозы должны быть подобраны индивидуально на минимальном эффективном уровне и не должны превышать 5 мг/кг/сут.
При атопическом дерматите по причине вариабельности этого состояния лечение должно быть подобрано индивидуально. Диапазон рекомендуемой начальной дозы составляет 2,5-5 мг/кг/сут в 2 приема. Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение 2 недель, то суточную дозу можно быстро увеличить до максимальной - 5 мг/кг. В очень тяжелых случаях быстрый и адекватный контроль заболевания можно достичь, применяя изначально дозу 5 мг/кг/сут. При достижении удовлетворительного ответа доза должна быть постепенно снижена и, если возможно, то препарат следует отменить. В случае возникновения рецидива может быть проведен повторный курс.
Несмотря на то, что курс лечения продолжительностью 8 недель может быть достаточным для очищения кожных покровов, было показано, что терапия длительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится, при условии обязательного мониторирования всех необходимых показателей.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к компонентам препарата
- злокачественные новообразования и предраковые заболевания кожи
- ветряная оспа
- Herpes Zoster (риск генерализации процесса)
- выраженная недостаточность функции печени
- гиперкалиемия
- неконтролируемая гипертензия
- синдром мальабсорбции
- инфекционные заболевания в острой фазе.
Побочные действия
Многие побочные эффекты, связанные с применением циклоспорина, дозозависимы и обратимы при уменьшении дозы. Спектр побочных эффектов в целом одинаков при применении по разным показаниям, однако, частота и степень тяжести побочных эффектов может варьировать. У пациентов, после трансплантации, из-за применения более высоких доз и большей продолжительности лечения, побочные эффекты встречаются чаще и обычно более выражены, чем у пациентов, принимающих циклоспорин по показаниям, не связанным с трансплантацией.
У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином или комбинированную терапию, включающую циклоспорин, повышается риск развития локальных и генерализованных инфекций (вирусной, бактериальной, грибковой этиологии) и паразитарных инвазий. Также возможно обострение имевшихся ранее инфекционных заболеваний и реактивация полиомавирусной инфекции, приводящей к развитию полиомавирус-ассоциированной нефропатии (ПВАН) (особенно связанной с вирусом ВК) или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛЭП) (связанной с вирусом JC). Сообщалось о развитии тяжелых инфекционных заболеваний, в ряде случаев с летальным исходом.
У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином или комбинированную терапию, включающую циклоспорин, повышается риск развития лимфом, лимфопролиферативных заболеваний и солидных злокачественных новообразований, особенно кожи. Частота развития злокачественных новообразований возрастает при увеличении интенсивности и продолжительности иммуносупрессивной терапии.
Частота развития побочных эффектов классифицирована в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения: очень часто - не менее 10%; часто - не менее 1%, но менее 10%; нечасто - не менее 0,1%, но менее 1%; редко - не менее 0,01%, но менее 0,1%; очень редко - 0,01%, включая отдельные сообщения.
Инфекции: часто - инфекция верхних дыхательных путей, инфекция нижних дыхательных путей, в том числе бронхиолит, инфекция мочевыводящих путей, цитомегаловирусная инфекция; нечасто - сепсис, герпетическая инфекция, кандидозная инфекция.
Новообразования: редко - папиллома кожи, базалиома, плоскоклеточный рак кожи, болезнь Боуэна, лимфопролиферативные заболевания, в том числе лимфома; очень редко - себорейный кератоз, меланома.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия, тромбоцитопения; редко - микроангиопатическая анемия, гемолитикоуремический синдром.
Со стороны нервной системы: очень часто - тремор, головная боль, в том числе мигрень; часто - парестезии; нечасто - энцефалопатия, судороги, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, психомоторное возбуждение, нарушение сна, нарушение зрения, корковая слепота, кома, парезы, мозжечковая атаксия; редко - моторная полинейропатия; очень редко - отек диска зрительного нерва, в том числе отек соска зрительного нерва вторичный по отношению к доброкачественной внутричерепной гипертензии.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - повышение артериального давления (АД).
Со стороны пищеварительной системы: часто - анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, гиперплазия десен; нечасто - нарушение функции печени (повышение активности "печеночных" трансаминаз и концентрации билирубина в сыворотке крови); редко - панкреатит.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто - гипертрихоз; нечасто - аллергическая кожная сыпь.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто - мышечные спазмы, миалгия; редко - мышечная слабость, миопатия.
Со стороны мочевыделительной системы: очень часто - нарушение функции почек.
Со стороны мочеполовой системы: редко - дисменорея, гинекомастия.
Лабораторные показатели: очень часто - гиперлипидемия; часто - гиперхолестеринемия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия; редко - гипергликемия.
Прочие: часто - усталость; нечасто - увеличение массы тела, отек.
Показания к применению
Трансплантация
Трансплантация солидных органов: предупреждение отторжения трансплантата после аллогенной трансплантации почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, комплекса сердце - легкие. Лечение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших другие иммунодепрессивные средства.
Трансплантация костного мозга: предупреждение отторжения трансплантата после трансплантации костного мозга; профилактика и лечение реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ).
Показания, не связанные с трансплантацией
Эндогенный увеит (активный, угрожающий зрению увеит среднего и заднего участка глаза неинфекционной этиологии, если обычная терапия не дает результат или приводит к тяжелым побочным реакциям); увеит Бехчета (с рецидивирующими приступами воспаления, затрагивающего сетчатку).
Нефротический синдром: стероидзависимый и стероидорезистентный нефротический синдром, обусловленный патологией клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз или мембранозный гломерулонефрит (с целью достижения и поддержки ремиссии, а также для поддержки ремиссии, вызванной глюкокортикостероидами, что позволит отменить терапию глюкокортикостероидами).
Ревматоидный артрит: тяжелые формы ревматоидного артрита высокой активности в случае, когда традиционно медленно действующие противоревматические лекарственные средства неэффективны или их применение невозможно.
Псориаз: тяжелые формы псориаза, когда традиционная терапия неэффективна или невозможна.
Атопический дерматит: тяжелые формы атопического дерматита, когда традиционная терапия неэффективна или невозможна.
Взаимодействие
Ниже перечислены лекарственные препараты, для которых взаимодействие с циклоспорином является подтвержденным и клинически значимым.
Различные препараты могут повышать или снижать концентрации циклоспорина в плазме или цельной крови обычно за счет подавления или индукции ферментов, принимающих участие в метаболизме циклоспорина, в частности изофермента CYP3A4 системы цитохрома Р450. Поскольку циклоспорин является ингибитором изофермента CYP3A4 и мембранного переносчика молекул Р-гликопротеина, при одновременном применении с циклоспорином возможно повышение концентрации препаратов, являющихся субстратами изофермента CYP3A4 и/или мембранного переносчика Р-гликопротеина.
Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина в плазме крови за счет ингибирования изофермента CYP3A4
Барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, нафциллин, сульфадимидин для внутривенного введения, рифампицин, октреотид, пробукол, орлистат, препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), тиклопидин, сульфинпиразон, тербинафин, бозентан.
Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина в плазме крови за счет ингибирования изофермента CYP3A4
Антибиотики макролиды (в основном эритромицин, азитромицин и кларитромицин), кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, дилтиазем, никардипин, верапамил, метоклопрамид, пероральные контрацептивы, даназол, метилпреднизолон (высокие дозы), аллопуринол, амиодарон, холиевая кислота и ее производные, ингибиторы протеазы ВИЧ, иматиниб, колхицин, нефазодон.
Другие лекарственные взаимодействия
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с лекарственными препаратами, повышающими риск развития нефротоксического действия, в том числе с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин), амфотерицином В, ципрофлоксацином, ванкомицином, триметопримом (+ сульфаметоксазол), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (диклофенак, напроксен, сулиндак), мелфаланом, Н2- гистаминовых рецепторов блокаторами (циметидин, ранитидин), метотрексатом.
Следует избегать одновременного применения с такролимусом в связи с повышением риска развития нефротоксичности.
В случае одновременного применения с препаратами, обладающим нефротоксическим действием, необходимо тщательно контролировать показатели функции почек (в частности, регулярно определять концентрацию креатинина в сыворотке крови). При выявлении выраженного нарушения функции почек дозу этого препарата следует уменьшить или рассмотреть возможность альтернативного лечения.
Имеются отдельные сообщения о развитии существенного, но обратимого нарушения функции почек (с соответствующим повышением концентрации креатинина) у пациентов, перенесших трансплантацию, при одновременном применении циклоспорина с производными фиброевой кислоты (например, безафибрат, фенофибрат). Поэтому у этой категории пациентов необходимо мониторировать функцию почек. В случае развития выраженных нарушений функции почек одновременное применение вышеуказанных лекарственных препаратов следует прекратить.
Одновременное применение с нифедипином может приводить к более выраженной гиперплазии десен, чем при монотерапии циклоспорином. У пациентов с гиперплазией десен на фоне терапии циклоспорином следует избегать одновременного применения нифедипина.
При одновременном применении с лерканидипином отмечается увеличение площади под кривой "концентрация-время" (AUC) лерканидипина в 3 раза и AUC циклоспорина на 21%. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с лерканидипином.
Циклоспорин является высокоактивным ингибитором Р-гликопротеина и может увеличивать концентрацию в плазме крови препаратов, которые являются субстратом гликопротеина, таких как алискирен. После одновременного применения циклоспорина и алискирена максимальная концентрация алискирена увеличивается примерно в 2,5 раза, a AUC - в 5 раз. При этом фармакокинетический профиль циклоспорина существенно не меняется. Обнаружено, что одновременное применение с диклофенаком может значительно увеличивать биодоступность диклофенака, с возможным развитием обратимого нарушения функции почек. Увеличение биодоступности диклофенака вероятнее всего связано со снижением его метаболизма при "первом прохождении" через печень. При одновременном применении с НПВП с менее выраженным эффектом "первого прохождения" (например, ацетилсалициловая кислота) увеличения их биодоступности не ожидается. НПВП с выраженным эффектом "первого прохождения" через печень (в том числе диклофенак) должны применяться в меньших дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.
Циклоспорин может снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и этопозида. Сообщалось о нескольких случаях развития тяжелой гликозидной интоксикации в течение нескольких дней после начала лечения циклоспорином у пациентов, получающих дигоксин. Также имеются сообщения о том, что циклоспорин может усиливать токсические эффекты колхицина, в том числе развитие миопатии или нейропатии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. При одновременном применении циклоспорина с дигоксином или колхицином необходимо тщательное клиническое наблюдение для своевременного выявления токсических эффектов этих препаратов и для решения вопроса об уменьшении дозы или отмене лечения.
В литературе описаны случаи мышечной токсичности, включая мышечную боль, слабость, миозит и рабдомиолиз при одновременном применении циклоспорина с ловастатином, симвастатином, аторвастатином, правастатином и, в редких случаях, с флувастатином, которые наблюдались в постмаркетинговый период. При необходимости применения вышеуказанных лекарственных препаратов одновременно с циклоспорином необходимо уменьшение их дозы. Терапию статинами следует временно прекратить или отменить совсем у пациентов с симптомами миопатии, а также у пациентов, имеющих факторы предрасположенности к тяжелым нарушениям функции почек, включая почечную недостаточность, вторичную по отношению к рабдомиолизу.
Увеличение концентрации креатинина наблюдалось в клинических исследованиях, в которых изучалось одновременное применение эверолимуса или сиролимуса с высокими дозами циклоспорина в форме микроэмульсии. Этот эффект часто является обратимым после снижения дозы циклоспорина. Эверолимус и сиролимус оказывают незначительное воздействие на фармакокинетические параметры циклоспорина. Одновременное применение циклоспорина с эверолимусом или сиролимусом приводит к существенному увеличению концентрации последних в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при применении циклоспорина вместе с калийсберегающими препаратами (калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ), ангиотензина II рецепторов антагонисты) или препаратами калия, с целью предупреждения возможного развития выраженной гиперкалиемии. Циклоспорин может повысить концентрацию репаглинида и увеличить риск развития гипогликемии.
У пациентов, перенесших трансплантацию, при одновременном применении препаратов, снижающих или повышающих биодоступность циклоспорина следует регулярно определять концентрацию циклоспорина и, при необходимости, проводить коррекцию дозы циклоспорина, особенно на начальном этапе комбинированного лечения или в период его отмены.
У пациентов без трансплантата наблюдение за концентрацией циклоспорина не имеет такого существенного значения, так как для этих пациентов взаимосвязь концентрации в плазме крови и клинических эффектов не доказана с полной очевидностью. При одновременном применении циклоспорина и препаратов, повышающих его концентрацию, частый контроль функции почек и наблюдение за побочными эффектами циклоспорина имеют более важное значение, чем определение концентрации циклоспорина в плазме.
Пищевое взаимодействие
Применение циклоспорина на фоне употребления грейпфрутового сока и жирной пищи может сопровождаться повышением его биодоступности.
Во время лечения циклоспорином не следует проводить вакцинацию в связи с тем, что эффективность живых ослабленных вакцин может быть снижена.
Фармакодинамика
Экорал® (циклоспорин А) представляет собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот и является мощным иммунодепрессивным средством.
На клеточном уровне циклоспорин подавляет образование и высвобождение лимфокинов, включая интерлейкин-2 (фактор роста Т-лимфоцитов). Циклоспорин блокирует лимфоциты в состоянии покоя в фазе G0 или G1 клеточного цикла и подавляет антигензависимое высвобождение лимфокинов активированными Т-лимфоцитами. Все полученные данные свидетельствуют о том, что циклоспорин действует на лимфоциты специфично и обратимо.
Циклоспорин не угнетает гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитарных клеток.
Условия хранения
Хранить в недоступном для детей месте.
Хранить при температуре от 20°С до 25° С, в сухом защищенном от света месте.
При температуре ниже 20°С раствор может по консистенции походить на гель и возможно появление осадка, который исчезает при повышении температуры до 20°С.
Однако может остатки незначительное количество хлопьев или легкая седиментация. Эти явления не влияют на эффективность и безопасность препарата, и дозирование с помощью мерного шприца остается точным.
Особые указания
Препарат Экорал® может применять только врач, имеющий опыт проведения иммуносупрессивной терапии и имеющий возможность организовать соответствующее наблюдение за пациентом, включая регулярное полное физикальное обследование, измерение АД и контроль концентрации креатинина в сыворотке крови. Наблюдение за пациентами, перенесшими трансплантацию и получающими препарат, следует проводить только в тех учреждениях, которые обеспечены обученным медицинским персоналом и соответствующими лабораторными ресурсами.
Следует иметь в виду, что при применении циклоспорина, равно как и других иммунодепрессивных препаратов, повышается риск развития лимфом и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Повышенный риск развития этих осложнений в большей степени зависит от степени и продолжительности иммуносупрессии, чем от конкретного препарата. Таким образом, следует соблюдать осторожность при применении комбинированных режимов иммуносупрессивной терапии, помня о вероятности развития лимфопролиферативных заболеваний и солидных злокачественных новообразований, иногда приводящих к летальному исходу.
Учитывая потенциальный риск развития злокачественных новообразований кожи, пациентам, получающим лечение циклоспорином, следует избегать чрезмерного пребывания под прямыми солнечными лучами, воздействия ультрафиолетового излучения (ультрафиолета В (УФВ)), ПУВА-терапии (фотохимиотерапии).
Применение циклоспорина, как и других иммунодепрессивных препаратов, предрасполагает к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, причем часто с участием условно- патогенных возбудителей. Реактивация полиомавируса из латентного состояния может привести к развитию ПВАН или ПМЛЭП. Такие состояния часто связаны с высокой степенью иммуносупрессии и должны рассматриваться при дифференциальной диагностике причин нарушения функции почек и нервной системы у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Учитывая потенциальную опасность этих инфекций для жизни пациента, следует применять эффективную систему профилактических и лечебных мероприятий, особенно в случаях длительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.
В течение первых нескольких недель терапии препаратом Экорал® может появиться частое и потенциально опасное осложнение - повышение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови. Эти функциональные изменения обратимы и дозозависимы, как правило, нормализуются при снижении дозы. При длительном лечении у некоторых пациентов возможно развитие в почках структурных изменений (например, интерстициального фиброза), которые у пациентов с почечными трансплантатами следует дифференцировать с изменениями при хроническом отторжении. Препарат Экорал® может также вызывать дозозависимое обратимое повышение концентрации билирубина и, редко, повышение активности "печеночных" трансаминаз. В ходе клинической практики были получены сообщения о гепатотоксичности циклоспорина, что проявлялось развитием холестаза, печеночной желтухи и печеночной недостаточности. В большинстве случаев состояние пациентов было отягощено сопутствующими заболеваниями и другими отягощающими факторами (инфекционные осложнения и одновременное применение лекарственных препаратов с гепатотоксичным действием). В этих случаях требуется тщательное наблюдение за показателями функции почек и печени. В случае отклонений этих показателей от нормы может потребоваться снижение дозы циклоспорина.
У пациентов пожилого возраста следует особенно тщательно проводить контроль функции почек.
При применении препарата Экорал® у пациентов после трансплантации необходимо проводить определение концентрации циклоспорина в плазме крови.
Для контроля концентраций циклоспорина в крови предпочтительно использование специфических моноклональных антител (измерение количества неизмененного препарата). Можно использовать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии, при помощи которого также измеряется концентрация неизмененного вещества. Если используется плазма или сыворотка, то следует придерживаться стандартной методики разделения (время и температура). Для начального определения концентрации циклоспорина у пациентов с трансплантатами печени следует использовать специфические моноклональные антитела. Возможно также проведение параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител, чтобы добиться дозы, обеспечивающей адекватную иммуносупрессию.
Следует помнить, что концентрация циклоспорина в крови, плазме или сыворотке - это только один из многих факторов, характеризующих клиническое состояние пациента. Результаты определения концентрации циклоспорина являются только одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с различными клиническими и лабораторными показателями.
В процессе лечения препаратом Экорал® необходимо регулярно контролировать АД. При повышении АД следует применить адекватную гипотензивную терапию. Предпочтение следует отдавать таким гипотензивным препаратам, которые не влияют на фармакокинетику циклоспорина.
Поскольку в редких случаях препарат Экорал® вызывает незначительную обратимую гиперлипидемию, рекомендуется определять концентрацию липидов в плазме крови перед лечением и через месяц после начала терапии. При повышении концентрации липидов следует рассмотреть вопрос об ограничении потребления жиров с пищей и, если необходимо, о снижении дозы препарата Экорал®. Применение препарата Экорал® может повысить риск возникновения гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Следует также соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, ангиотензина II рецепторов антагонистами и калийсодержащими препаратами, а также в случаях применения диеты, обогащенной калием. В этих случаях рекомендуется контроль концентрации калия в плазме крови.
Циклоспорин повышает выведение из организма магния, что может привести к клинически значимой гипомагниемии, особенно в перитрансплантационном периоде. В связи с этим в перитрансплантационном периоде рекомендуется контролировать концентрацию магния в плазме крови, особенно при появлении неврологической симптоматики. В случае необходимости применяют препараты магния. Рекомендуется контролировать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, особенно у пациентов с предшествовавшей гиперурикемией.
Для профилактики анафилактоидных реакций можно применять введение антигистаминных препаратов (H1-гистаминовых рецепторов блокатор) перед применением препарата Эко- рал®.
Дополнительные меры предосторожности для показаний, не связанных с трансплантацией
Не следует применять циклоспорин у пациентов с нарушением функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом и допустимой степенью этих нарушений), неконтролируемой артериальной гипертензией, инфекционными заболеваниями, не поддающимися адекватной терапии, злокачественными новообразованиями.
Поскольку препарат Экорал® может вызывать нарушение функции почек, должна быть установлена достоверная исходная концентрация креатинина в сыворотке крови как минимум в 2 измерениях, предшествующих лечению. Концентрацию креатинина следует контролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 месяцев терапии и в дальнейшем - ежемесячно. После 6 месяцев терапии концентрацию креатинина следует определять каждые 4-8 недель в зависимости от стабильности основного заболевания, вида сопутствующей терапии и сопутствующих заболеваний. Более частый контроль необходим при повышении дозы препарата Экорал®, при присоединении сопутствующей терапии НПВП или повышении их дозы. Дополнительные меры предосторожности при эндогенном увеите
Если концентрация креатинина в сыворотке крови остается повышенной более чем на 30% по сравнению с исходной концентрацией (до начала лечения препаратом Экорал®) в более, чем одном измерении, то требуется снижение дозы на 25-50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжает оставаться в пределах лабораторной нормы.
Опыт применения препарата Экорал® у детей при эндогенном увеите ограничен.
Дополнительные меры предосторожности при нефротическом синдроме
Если концентрация креатинина остается повышенной более чем на 30% по сравнению с исходной концентрацией (до начала лечения препаратом Экорал®) в более, чем одном измерении, то требуется снижение дозы на 25- 50%. У пациентов с исходно нарушенной функцией почек начальная доза должна составлять 2,5 мг/кг/сут. Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния этих пациентов.
Из-за изменений функции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых пациентов бывает трудно выявить нарушение функции почек, вызванное иммунодепрессивными препаратами. Это объясняет тот факт, что в ряде случаев, связанные с приемом иммунодепрессивного препарата структурные изменения в почках не сопровождались повышением концентрации креатинина. Биопсия почки показана пациентам со стероидзависимой нефропатией минимальных изменений, получавшим поддерживающую терапию препаратом Экорал® более 1 года. В редких случаях у пациентов с нефротическим синдромом, лечившихся иммуносупрессорными препаратами, отмечалось появление злокачественных новообразований, в том числе лимфомы Ходжкина.
Дополнительные меры предосторожности при ревматоидном артрите
Если концентрация креатинина остается повышенной более чем на 30% от исходной и более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу. Если концентрация креатинина возрастает более чем на 50%, то необходимо снизить дозу на 50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжает оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение 1 мес, то лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.
Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал® возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.
Как и при другом длительном иммуносупрессивном лечении, следует помнить о повышенном риске возникновения лимфопролиферативных нарушений. Особую осторожность следует соблюдать при применении препарата Экорал® в комбинации с метотрексатом.
Дополнительные меры предосторожности при псориазе
Если концентрация креатинина повышается и остается повышенной более чем на 30% от исходных значений и более, чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу на 25- 50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если значения концентрации креатинина продолжают оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение 1 месяца, то лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.
Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал® возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.
Применение препарата Экорал® у пациентов пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего псориаза, при этом необходим тщательный контроль функции почек.
Опыт применения препарата Экорал® у детей при псориазе ограничен.
Известно, что у пациентов с псориазом, получающих лечение циклоспорином, как и при другом общепринятом иммуносупрессивном лечении, возможно развитие злокачественных новообразований, особенно кожи. При поражении кожи, не типичного для псориаза, и при подозрении на злокачественное или предраковое заболевание, следует провести биопсию до начала лечения препаратом Экорал®. Лечение препаратом Экорал® пациентов со злокачественными или предраковыми образованиями возможно только после соответствующего лечения этих заболеваний и при отсутствии альтернативной эффективной терапии. У пациентов с псориазом, получавших лечение циклоспорином, возможно развитие лимфопролиферативных заболеваний. В этих случаях необходимо немедленно отменить препарат. Пациенты, находящиеся на лечении препаратом Экорал®, не должны одновременно получать ультрафиолетовое излучение типа В или ПУВА терапию.
Дополнительные меры предосторожности при атопическом дерматите
Если концентрация креатинина повышается и остается повышенной более чем на 30% от исходных значений более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу на 25- 50%. Эти рекомендации следует выполнять, даже если концентрация креатинина продолжает оставаться в пределах лабораторной нормы. Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение одного месяца, то лечение препаратом Экорал® должно быть прекращено.
Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом Экорал® возникает неконтролируемая артериальная гипертензия.
Поскольку опыт применения препарата Экорал® у детей с атопическим дерматитом в настоящее время все еще ограничен, применение препарата у этой категории пациентов не рекомендуется.
Применение препарата Экорал® у пациентов пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего течения заболевания, при этом необходим тщательный контроль функции почек.
Доброкачественная лимфаденопатия обычно связана с внезапными обострениями атопического дерматита. Она проходит либо самостоятельно, либо на фоне общего улучшения течения заболевания. Лимфаденопатию, появившуюся на фоне лечения циклоспорином, следует регулярно контролировать.
Лимфаденопатия, сохраняющаяся несмотря на уменьшение активности заболевания, должна быть подвергнута биопсии для исключения лимфомы.
Случаи простого герпеса в остром периоде следует вылечить перед началом лечения препаратом Экорал®, но появление простого герпеса не является причиной для отмены препарата, если лечение уже начато, за исключением тяжелых случаев.
Кожные инфекционные заболевания, вызванные Staphylococcus aureus, не являются абсолютным противопоказанием для терапии препаратом Экорал®, но должны контролироваться применением соответствующих антибактериальных препаратов.
По причине потенциального риска возникновения злокачественных опухолей кожи, при лечении препаратом Экорал® пациентов следует предупреждать о необходимости избегать прямого воздействия солнечных лучей и ультрафиолетового излучения типа В или ПУВА терапии.
Передозировка
Данные по острой передозировке препаратом до настоящего времени отсутствуют и существует ограниченный опыт в отношении передозировки другими циклоспоринами.
Симптомы: нарушения функции почек, которые, вероятно, обратимы и исчезнут при отмене препарата.
Лечение: по показаниям следует провести общие поддерживающие мероприятия. Препарат может быть выведен из организма только при помощи неспецифических мер, включая промывание желудка, поскольку циклоспорин практически не выводится при гемодиализе и гемоперфузии с использованием активированного угля.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, учитывая возможность развития побочных реакций со стороны нервной системы, таких как спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, нарушение зрения.
Состав
Один мл 10 % раствора содержит:
Активное вещество: Циклоспорин 100 мг;
Вспомогательные вещества: Спирт этиловый 120 мг, Полиглицерил (3) олеат 310 мг, Полиглицерил (10) олеат 190 мг, Макрогола глицерилгидроксистеарат 280 мг.
Фармакокинетика
После приема циклоспорина внутрь его максимальная концентрация в крови отмечается в интервале от 1 до 6 часов, причем биодоступность его составляет в среднем 30 %(от 20 до 50%), и увеличивается при повышении дозы и продолжительности лечения. Абсорбция снижается после пересадки печени, при заболеваниях печени или патологии ЖКТ (диарея, рвота, илеус).
Интенсивно связывается с белками и форменными элементами крови (концентрация в цельной крови в 2-9 раз выше, чем в плазме). Связь с белками - 90 % (преимущественно с липопротеинами). Распределяется, главным образом, вне кровяного русла; присутствует в плазме 33-47 %; лимфоцитах - 4-9 %, в гранулоцитах 5-12 %, в эритроцитах - 41-58 %. Время достижения максимальной концентрации (ТСмах) в плазме - через 1,5-3,5 ч после перорального приема. Метаболизируется печенью, ферментом Р450 3А, в меньшей степени гастроинтестинальной системой, почками. Выводится с желчью; почками - 6% введенной пероральной дозы. Выделяется с грудным молоком. Циклоспорин интенсивно метаболизируется с образованием 15 идентифицированных метаболитов.
Т½ (период полувыведения) - 19 часов у взрослых и 7 часов - у детей, независимо от дозы или пути введения.
Применение при беременности и кормлении грудью
Опыт применения циклоспорина у беременных женщин ограничен. У беременных женщин, перенесших трансплантацию и принимающих иммуносупрессивные препараты, в том числе циклоспорин, повышается риск преждевременных родов (менее 37 недель). Имеется ограниченное число наблюдений за детьми вплоть до возраста 7 лет, матери которых принимали циклоспорин во время беременности. Показатели функции почек и артериальное давление у этих детей были в пределах возрастной нормы. Однако, нет сведений об эффективности и безопасности применения циклоспорина у беременных женщин, поэтому не следует применять циклоспорин при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Циклоспорин проникает в грудное молоко. Следует прекратить грудное вскармливание при необходимости применения циклоспорина.
